医保门诊报销起付线是咋累计的？

医保门诊报销起付线怎么累计？

参保人如何查询自己是否缴费？

没有按时缴纳职工医疗保险费的参保人员

(资料图片仅供参考)

能享受门诊报销待遇吗？

针对这些问题

日前大连市医保局

做出了权威解答

问

参保人如何查询自己是否缴费？

● 线上查询途径：1.辽事通APP-医保服务-大连市医保缴费记录查询（职工、居民）；2.大连市医保局微信公众号-服务大厅-缴费记录；3.大连市医保网上服务大厅-个人服务-进入个人网厅-我要查-个人缴费记录信息。

● 线下查询途径：4.各级医保服务大厅；5.街道社区基层服务点、医院医保服务站；6.交通银行各网点医保自助服务机。

问

没有按时缴纳职工医疗保险费的参保人员，能享受门诊报销待遇吗？期间发生的医疗费用能够累计到门诊统筹的年度起付线吗？

职工医保参保人员出现中断缴费情形时，在断缴期间是不能享受普通门诊统筹待遇的。同时，期间发生的医疗费也不会进行起付标准的累计。

社会保险法规定，参保人应按时缴纳医保费，同时享受医疗保险待遇，这是参保人的权利和义务。中断缴费的参保人员在断缴期间是不能享受医保待遇的，继续缴费后，在缴费次月可以继续享受医保待遇。这里也提醒在职人员（包括灵活就业人员）要关注自己的医保缴费账户，确保按时足额缴纳保费。这样在需要报销的时候，才能享受到医疗保险的报销待遇。

问

门诊报销起付标准（即起付线）是怎么累计的？

职工门诊统筹报销起付标准按医院级别确定：级别越低，起付标准越低，患者个人承担的费用越少。只有医保政策范围内的费用可以累计进入起付标准，起付标准不包括乙类先行自付的费用和保外的费用。参保人员按比例报销后的个人自付费用也不累计进入起付标准。

各级医院的年度累计起付标准分别为：大连医科大学附属第一医院、大连医科大学附属第二医院、大连市中心医院、大连大学附属中山医院1000元，其他三级医院700元，二级医院500元，一级医院300元。

参保人员在一个自然年度内在各级医院多次就诊，不是每次都需要个人承担起付标准以下的医疗费用，而是多次累计计算年度起付标准，医保系统会自动记录，累计达到对应级别医院年度起付标准以上的费用，医保就会开始报销。以患者王某一年内多次门诊就医为例:

举个例子

❶ 王某在一级医院首次就诊发生医保政策范围内医疗费用（以下简称医疗费用）200元，未超过起付标准，全部由个人自负；

❷ 王某第二次又在一级医院就诊发生医疗费用300元，第二次就诊时已达到一级医院年度起付标准300元（第一次200元+第二次100元），第二次在一级医院就诊发生的起付标准以上的200元费用按照70%（在职人员标准）报销140元；

❸ 王某第三次在大连医科大学附属第一医院就诊发生医疗费用1500元，个人需要继续负担医疗费用至该医院起付标准1000元（第一次和第二次合计300元+第三次700元），超过该院起付标准以上医疗费用为800元（1500元-700元），按照50%（在职人员标准）报销400元；

❹ 王某第四次在任何一所定点医疗机构内就诊时，均不需要再负担起付标准费用，直接按比例报销医疗费用。

新闻大连（微信号：dltv8811）编辑制作

资料：大连市医保局