“医保基金绝不能骗，政策红线绝不能踩”。医保基金是参保人员的“看病钱”“救命钱”，为了维护参保人的合法权利，确保医保基金运行安全，深圳市医疗保障局将“我为群众办实事”的工作要求贯穿于党史学习教育中，始终保持基金监管高压态势，重拳打击欺诈骗保违法行为，多措并举筑牢医保基金“防护网”，不断拧紧医保基金“安全阀”。
零容忍出重拳，严厉打击欺诈骗保违法行为
“短短一个月时间里，刷了42次，购买的都是一些治疗高血压、高血脂的处方药。什么病需要这么疯狂地买药?”在一次日常巡查中，市医保局工作人员发现，参保人彭某的社保卡存在异常刷卡情况。察觉到不对劲，市医保局马上联系公安部门，进行联合调查。
“经过调查，我们掌握到刷卡人是一名叫何某的男子，与持卡人并非同一人。”市医保局相关负责人介绍，随着调查的逐步深入，一个以犯罪嫌疑人熊某为首，围绕着“社保卡套现”作案的犯罪团伙渐渐浮出了水面!
经公安机关调查，发现熊某是该团伙的主犯之一，无固定职业。2019年4月，熊某在变卖自己多余药品时，偶然间了解到社保卡买药“套现”的渠道，认为可以从中“牟利”，便开始“拉拢”身边的人，团伙作案。有的负责派发小卡片，寻找可能提供社保卡套现的对象;有的负责登记、记账;熊某还找了几名在医保定点医药机构工作的员工，给予其“好处费”，让他们负责销售处理药品。于是，他们利用从定点药店刷医保卡买处方药、转手变卖的“套路”，自2019年4月至2020年6月10日，共套现社保卡284张，涉案金额高达230余万元。目前，该案件犯罪嫌疑人均已涉嫌诈骗罪被福田警方依法刑事拘留，经检方批准后有11人被提起公诉。
“为什么一家企业参保员工基本都是孕期女性，参保缴费基数基本都是最高额度，没有参加养老保险，而且大多生完小孩一两个月后就离职?”在一次审计机关的专项审计中，发现多家企业的参保数据异常。经过调查后发现，张某霞等人专门成立了多家空壳公司，涉嫌通过虚构劳动关系，专门招揽孕妇来挂靠社保，高额度领取生育津贴，非法骗取医保基金。据调查，张某霞等人于2017年6月至2021年5月期间，涉嫌累计骗取生育津贴近700万元。经龙岗警方侦查，检方批捕4人，取保候审4人。
“医保基金是人民群众看病治疗的‘救命钱’，医疗保障部门对欺诈骗保行为实行零容忍!”市医保局相关负责人介绍，维护医保基金安全是该局成立以来的首要任务，我市医保部门始终保持基金监管高压态势，今年特地将“严厉打击欺诈骗保，守好群众‘看病钱’‘救命钱’”列入“我为群众办实事”事项清单，重拳出击，严查欺诈骗保及违规使用医保基金问题，组织开展“清零行动”、打击欺诈骗保专项整治行动，以及医院专项、药店总部专项、门诊产检专项等检查行动。据统计，自2019年1月市医保局成立以来，共查处违规定点医药机构5573家次，参保人55名，追回医保基金约1.55亿元，其中包含定点医药机构自查自纠主动退回6200万元，向公安机关移送涉嫌欺诈骗保案件12宗，切实维护了医保基金安全。
信息化智慧化，给医保基金监管装上“电子眼”
深圳医保服务体量和基金收支规模均居全国城市前列，定点医药机构7000余家、医保医师7万多名、医保药师1万多名、用人单位94万家、参保人超1600万名以及千亿规模的医保基金，为基金监管带来巨大挑战。如何实现“多跑网路、少跑马路”，市医保局为此创新医保智能监控手段，推动医保费用结算从人工抽单审核向全面智能审核转变，真正给医保基金监管装上“电子眼”。
“这张医保卡的所有者明明是女性，为什么会开具治疗男性疾病方面的药物?”“为什么这张医保卡连续半个月天天都有看病购药记录，有时候一天还去几家不同的医药机构?”……“全市范围内任何一家定点医药机构的医保基金使用条目都会被实时监管，一旦发现可疑行为，将会被进一步审核，牢牢把住了医保基金使用的关口。”市医保局相关负责人介绍，市医保局成立后，不断优化升级医保智能监控系统，建成拥有6大类25万余条明细的智能审核规则库，以及31类20万条明细、21个监管模型的大数据分析本地化监管规则库，对我市定点医药机构的医保记账费用实现支付前“T+1”智能审核与支付后大数据分析，累计分析11亿余条医保结算数据，发现异常明细数据400万余条，查实约200万条违规数据。
“今年智慧监管再加码，创新运用生物特征识别技术，逐步推行远程监管、移动监管，参保人到大病药店购买大病药品，如化疗药、抗排斥药等，需要刷脸核验才能购买。”该负责人介绍，人脸识别智能核卡监管模式探索解决“冒卡购药”“冒卡住院”问题，目前已经在全市18家社区健康服务中心、49家血透门诊、110家大病药店推行，完成44万人次智能核卡，有效遏制冒卡就医购药违法行为。
针对欺诈骗保案件普遍存在涉案环节多、链条长，涉及多个行政部门职能等特点，医保、公安、卫健、审计、市场监管五部门联合建立深圳市医疗保障基金综合监管部门联席会议制度，健全医疗保障基金综合监管工作机制，加强对医疗保障基金的联合监管，有效打击欺诈骗保行为，涉嫌犯罪的，及时移送司法机关，做到“查处一批、打击一批、移送一批”，形成打击欺诈骗取医疗保障基金的合力，齐抓共管维护基金安全。
此外，市医保局主动将医保信用评价融入全市信用体系建设，构建守信联合激励和失信联合惩戒机制。出台信用评价管理办法，覆盖定点医药机构、医保医师药师、参保人、用人单位，评价结果推送至深圳信用网，向社会公开，强化结果运用。
多渠道广宣传，营造维护基金安全浓厚氛围
“您好!这是《医疗保障基金使用监督管理条例》的便民宣传资料，可以看下”“医保卡借给家人使用，是犯法的”“市民可通过实名举报和匿名举报方式检举、揭发欺诈骗保行为，经查证属实，举报人最高奖励10万元。”……今年4月，深圳市区医保部门各宣传队伍纷纷走进街道社区、定点医药机构，以“宣传贯彻《条例》 加强基金监管”为主题，充分调动定点机构、社区、公益广告等各方力量，统筹开展医保基金监管集中宣传月活动。宣传团队在地铁口、居民小区、公园广场、社康中心等公共场所派发宣传资料手册，向来往群众宣讲《医疗保障基金使用监督管理条例》相关内容，告知医保违法违规行为可能产生的后果，并鼓励群众踊跃举报违法违规线索。
“此次医保基金监管宣传进社区活动对市民而言非常有帮助，医疗保障基金是人民群众的看病钱救命钱，基金的使用安全涉及广大群众的切身利益，参加此次社区宣传活动，让我们对医保政策有着更加透彻的理解，也学会了如何利用法律维护公民医疗保障的合法权益。”有社区居民如此反馈。
与此同时，市医保局在全市各区设立投诉举报电话，欢迎广大市民参与医保基金监督管理。市民可通过实名举报和匿名举报方式检举、揭发欺诈骗保行为，经查证属实，对举报人最高予以10万元奖励。工作日期间，安排专人值守，如有举报投诉，即建立问题台账。据统计，市医保局已发出5笔举报奖励金6.05万元。
“我们既是医保政策的宣传员，也当群众心声的倾听者，活动进一步提升了广大群众对医保政策的知晓度，也强化了医疗保险、医疗救助、基金监管等相关医保政策的宣传力度，激发广大群众参与医保基金监督管理的积极性和主人翁精神，营造了人人关心医保、人人参加医保、人人维护医保的良好社会氛围。”市医保局相关负责人介绍，今年集中宣传月累计召开30场普法宣讲会、29场现场宣传活动，多渠道派发宣传资料20余万份，发动全市6142家医药机构播放《条例》宣传视频，今年下半年，依托电台频率、电梯广告展播宣传音频、视频、海报，覆盖听众约577万人次、1243座居民写字楼，着力形成全方位、多层次、多样化的宣传，提高定点医药机构和参保人的法制意识。
